Liječnička pomoć bolesnicima duboko je plemenit ljudski čin prožet etikom. Istraživač liječničke deontologije1 P. Peiro kaže: “Ne može se živjeti bez moralnog načela prema kojem bi se ravnalo naše djelovanje.”
U obavljanju dužnosti liječnik mora donositi odluke koje mogu utjecati na ljudsku slobodu ili život. Mora rješavati probleme koji ne ovise samo o njegovu stručnom znanju, nego i o njegovu vjerovanju i humanističkom uvjerenju. Svijest o vlastitim ograničenjima, poštovanje ljudskog dostojanstva, sposobnost da sebe stavi u položaj pacijenta, znatno će pridonijeti liječničkoj pomoći.
Povijest liječničke etike
Povijest liječničke etike povijest je ideala te profesije i vrijednosti koje utječu na liječničko djelovanje. Ove etičke ideale razvijali su i kodificirali najpoznatiji liječnici u svakoj epohi, tvoreći pravila kojih su se morali pridržavali oni koji su prakticirali liječništvo. Od početka čovječanstva religija se ispreplitala s medicinom. Stoga ne iznenađuje što religijska etika ima posebno mjesto u liječničkoj deontologiji. Isto su tako liječnici otkrili liječničku i društvenu primjenu ideala koje su poučavali filozofi i mislioci: pitagorejci, stoici i drugi.
Kroz povijesna razdoblja i društvene okolnosti u kojima se nalazilo čovječanstvo, deontologija je mijenjala svoju ulogu. Zbog takvih je nepostojanosti čovjek nastojao uspostaviti trajnu deontologiju.
Ovo je samo letimičan pogled na povijest deontologije i njezin razvoj u prošlosti, sadašnjosti i budućnosti. Ne možemo točno odrediti trenutak u kojem se pojavila liječnička deontologija, jer se susrećemo s kontinuiranim procesom koji je u izravnom odnosu s evolucijom ljudskog roda. Razvoj liječničke deontologije obilježen je, prije svega, nizom povijesnih liječničkih kodeksa.
Hamurabijev zakonik
U Mezopotamiji, za vrijeme vladavine kralja Ur-Namua (2050. g. pr. Kr.), donesen je niz liječničko-zakonskih propisa koje neki autori smatraju prvim kodeksom deontologije poznatim čovječanstvu. Ovaj kodeks ispisan u dvadeset i jednom stupcu pronađen je u Suzi. Jedan od bareljefa prikazuje nam babilonskog kralja kako prima ova pravila iz ruku boga Sunca.
Hamurabijev zakonik, koji se u značajnoj mjeri oslanjao na odredbe Ur-Namuovog zakonika, prvi je uredbeni pravni propis liječništva, a govori o liječničkoj naknadi kao i o predviđenoj kazni u slučaju pogreške u terapiji. Općenito, ovaj kodeks uređuje odnose između liječnika, pacijenata i društva.
Eskulapova vijeća
Manje poznata od Hipokratove zakletve, Eskulapova vijeća, namijenjena studentima medicine, predstavljaju veličanstven tekst o osnovama i motivacijama liječničkog zvanja. Potanko se preispituju dužnosti, žrtve te zadovoljstva koja donosi liječnička praksa.
To je zbirka teško nadmašivih deontoloških propisa.
Želiš li biti liječnik, sine moj? To je težnja jedne plemenite duše, težnja duha željnog znanja. Jesi li dobro razmislio kakav će biti tvoj život? Morat ćeš se odreći svog života.
Dok se većina tvojih sugrađana može povući nakon što posvršava svoje poslove, daleko od onih što dolaze u krivi čas, tvoja će vrata za svakoga morati biti uvijek otvorena.
Ako voliš istinu, morat ćeš je ipak prešutjeti. Od nekih ćeš pacijenata morati kriti težinu njihove bolesti, a od drugih beznačajnost njihove, jer bi ih ova istina mogla pogoditi. Ne nastoj se obogatiti ovom djelatnošću. Rekao sam ti: liječnik je svećenik i tebi ne dolikuje da zaradi pridaješ važnost kao neki trgovac uljem ili vunom.
Bit ćeš sam kad budeš žalostan, sam kad budeš učio, sam okružen ljudskom sebičnošću.
Ako olakšanje koje doneseš nekoj majci, osmijeh onoga koji više ne pati smatraš plaćom, tada… postani liječnik, sine moj.
Hipokrat (oko 460. g. pr. Kr. – 380. g. pr. Kr.) – najpoznatiji antički grčki liječnik
Hipokratova zakletva
Tvrdnja da “osim slijepih sila prirode, sve što živi ili umire dolazi iz Grčke”, djelomično se može primijeniti na liječničku deontologiju. Grčko shvaćanje liječničke prakse u antičko je doba dominiralo Sredozemljem, a vuče svoje korijene iz minojske, asirsko-babilonske i egipatske civilizacije.
Kako je W. Jaeger napisao u svojoj Paidei, s gledišta etike i društvene primjene medicine, VI. i V. st. pr. Kr. predstavljaju izniman trenutak u povijesti. Liječnik hipokratskog usmjerenja liječi prema određenim etičkim principima utemeljenim na njegovoj ljubavi prema znanosti i čovječanstvu. Tamo gdje ima ljubavi za čovjeka, ima ljubavi i za znanost. (Propisi, 6).
Tekstovi najočitijeg etičkog sadržaja su Zakletva, Propisi, O liječniku i O čestitosti.
Od Konstantinopola u X. stoljeću (kada je bizantski humanizam bio na vrhuncu) do Venecije u XIV. stoljeću (prvo tiskano izdanje teksta), od bule Quod jusicurandum (1531.) pape Klementa VII. do Svjetskog udruženja liječnika (1948.), Zakletva je najpoznatiji tekst Corpusa Hipocraticuma. Sve deontološke norme koje susrećemo u ovom tekstu imaju zajednički temelj i svrhu: pomoći bolesniku i zaštititi njegov osobni integritet. S druge strane, činjenica da su ova načela bila propisana općim normama odražava element svojstven medicini antike: Uvjerenje da su liječnik i pacijent jednako važna bića, da je njihov odnos presudan za vršenje medicinske prakse i da je u tome najvažnija dobrobit bolesnika.
Načelo “djelovati u korist, a ne na štetu” jasno izražava filozofiju Hipokratove medicine koja svojim umijećem nastoji povratiti zdravlje. Ovaj se profesionalni stav i temeljna etika susreću kod liječnika hipokratskog usmjerenja.
Upute za stjecanje vrlina kao što su čistoća, posvećenost i pravednost, izražavaju cijelu etiku liječnikova života. Ova koncepcija ne dozvoljava paradoksalno postojanje dvostruke moralnosti, jedne privatne i druge profesionalne jer, kako kaže tekst: “moj je život moje umijeće”.
U djelu O dostojanstvu vraćamo se pitanju idealne slike liječnika. Iako su dobivali naknadu za liječenje i podučavanje, liječnici Hipokratove etike inzistirali su na suzbijanju želje za posjedovanjem i zaradom.
Danas, nažalost, možemo konstatirati da veliki dio Hipokratovih učenja postoji tek teoretski.
Arnald de Villanova – Knjiga iz medicine, nazvana Bogatstvo siromašnih,
izdanje iz 1584. g.
Asaphova deontologijska propovijed
Asaph Ben Berachiach (VI. st.), Hipokratov židovski učenik, cijenio je njegovu moralnu zakletvu. Njegov je kodeks bio naširoko prihvaćen u liječničkim školama Aleksandrije i Palestine. Asaph je medicinu smatrao svećeničkim i religijskim pozivom. Osnovao je školu kojoj su mogli pristupiti samo oni koji su zadovoljavali određene kriterije, među kojima su oni moralnog reda bili najvažniji. Njegova Zakletva vrlo je slična Hipokratovoj.
Srednjovjekovni kodeksi
Padom Rimskog Carstva medicina se podijelila na dvije grane: arapsku kao kulturnu i znanstvenu pojavu te onu koja se provodila u srednjovjekovnim samostanima. Ove će se dvije grane objediniti pet stoljeća kasnije u Salernu. Tamo će se medicina preustrojiti u pogledu znanja i načina naučavanja, kao i u pogledu ponašanja liječnika u njegovu zvanju.
Tijekom srednjeg vijeka etika profesionalnog liječnika ujedinila se s kršćanskom, židovskom i muslimanskom tradicijom. Deontološki kodeks Lafranca i Arnalda de Villanove ilustrira koliko je zapadna srednjovjekovna liječnička etika bila pod utjecajem kršćanstva. Religijske norme i kršćanski osjećaji moralno obvezuju liječnika da siromasima pomaže besplatno, na što se morao zakleti.
U islamskom svijetu, osim utjecaja na društveni i ekonomski ustroj te na sklonost prema stručnijem znanju, religijski život i propisi Kurana činili su temelj etičkih principa.
Muhamed je rekao: “Od svih znanosti prva je teologija, čuvarica duše, a druga je medicina, čuvarica tijela”.
Abu Bakr Muhamed ibn Zakarija al-Razi (oko 865. g. – oko 925. g.) – čuveni perzijski liječnik
Harun al Rašid, najzaslužniji za otvaranje bolnica, naredio je da se pored svake nove džamije izgrade bolnice i centri za zbrinjavanje, jer je takvo milosrdno ophođenje s bolesnicima propisano Kuranom. Ovi ukazi i adaptacija Hipokratove zakletve islamskoj vjeri učinili su da arapski liječnici primjenjuju zahtjevniju etiku.
Maimonidova (Moshe ben Maimon Rambam) Liječnička besjeda, redigirana u kasnom srednjem vijeku, molitva je kojom liječnik traži nadahnuće kako bi svoju zadaću ostvario na dostojan i ispravan način.
Jedno od prvih djela liječničke etike arapskog svijeta djelo je Ishag Ibn Ali al Ruhawija, koje se naziva Praktična etika liječnika (Adab al Tabib). U djelu se nastoji pronaći način liječničkog djelovanja koji bi nadišao sukob između filozofskih ideala Grka i islamskih proroka.
Al Ruhawijev suvremenik Isaac Israeli djelovao je kao liječnik u Egiptu i Tunisu. Njegovi su se radovi prevodili na mnoge jezike, a koristili su ih liječnici u srednjem vijeku. Sačuvana je Knjiga savjetovanja za liječnike, u kojoj na gotovo suvremen način objašnjava upute u vezi s napretkom, potrebama i odgovorima koje treba pružiti pacijentu. Radi se o kodeksu koji je dijelom religiozan, dijelom moralan, a dijelom zakonski. U tom vremenu religija, moral i zakon, danas potpuno odvojeni, bili su međusobno usko povezani.
Ovi i ostali tekstovi poput Knjige duhovnog liječnika Al Razija, tvorili su etički temelj te epohe i imali su širok utjecaj. Muslimanski svijet dao je značajan poticaj razvoju srednjovjekovne europske medicine.
Od XV. do XVIII. stoljeća
Incipit vita nova2
Renesansa je donijela ponovno rođenje klasične grčke i rimske kulture, kao i pokušaj ljudskog mišljenja da nadiđe ograničenja koja su postavile crkva i država, s ciljem da se omogući eksperimentiranje, promatranje i zaključivanje bez predrasuda i dogmi.
Usprkos tome što je 1750. g. još uvijek vladalo pravilo prema kojem je “liječnik morao biti kršćanin” i što su mladi pariški liječnici u katedrali Notre Dame zajednički polagali zakletvu da će braniti katoličku vjeru, od XV. do XVIII. stoljeća uočava se polagano, ali sve izraženije posvjetovljenje, kao i prijelaz k filantropskom moralu. Ova pojava, udružena s rastućom moći građanske vlasti i transformacijom društvenog života, omogućuje razvoj zakonske medicine i liječničkih prava, koja će vrhunac dosegnuti u XIX. stoljeću.
Početkom XIX. stoljeća pojavio se Percivalov kodeks, koji predstavlja prvi kodeks modernog doba u povijesti liječničke deontologije.
Odvajanje religijskih i građanskih dužnosti, u početku sporo, u XVIII. i XIX. stoljeću postaje očito i odlučno. Od toga trenutka pojavljuju se dva oblika etičkog ponašanja unutar liječničke prakse: religiozni liječnik i svjetovni liječnik. Ovaj drugi će svojim nastojanjem da liječničkom moralu osigura racionalni temelj malo-pomalo istisnuti religijsku medicinu.
Godine 1803. Thomas Percival izdaje svoju Liječničku etiku. Na jednostavan način objašnjava kako se liječnik mora ponašati prema svojim kolegama i kako određenim načelima može unaprijediti ideju služenja pacijentu i društvu. Uistinu, ovaj kodeks je praktični vodič za rješavanje problema i konkretnih situacija, onih s područja bolničkog liječenja, ali i privatnog; donosi i zakonske odredbe te definira odnose s ljekarnicima. Etički kodeks Američkog liječničkog društva (1847.) velikim je dijelom inspiriran njime.
XX. stoljeće
U XX. stoljeću zaživjet će tehničko-znanstveni napredak s nekim problemima i situacijama koje, etički gledano, prerastaju u mnoge izuzetno teške nedoumice koje su potresle liječničku deontologiju, siromašnu filozofskim i moralnim temeljima.
Znanstveni i tehnološki napredak ukazuje na potrebu za nekim jasnim etičkim normama o onome što je ispravno, a što neispravno, o granicama naše slobode djelovanja. Ova potreba je istaknutija kada se, kao što je to sada, znanost i tehnika razvijaju brže od donošenja odgovarajućih zakonskih odredbi. Etika, koja je tijekom vremena zbog neodoljivog impulsa tehnologije istisnuta na posljednje mjesto, potrebnija je nego ikada.
Danas neki smatraju da Hipokratova zakletva više nije aktualna, premda ju je teško poboljšati ili zamijeniti. Ženevsku deklaraciju, u kojoj je prevedena grčka prisega na moderni jezik, prihvatila je Svjetska zdravstvena organizacija 1948., a 1949. g. Treća Skupština Svjetskog liječničkog društva prihvatila je Međunarodni kodeks liječničke etike, podijeljen u tri dijela: međusobne dužnosti liječnika, dužnosti liječnika općenito i dužnosti liječnika prema pacijentima.
Problem dvojbene etike
Percivalova liječnička načela mogu riješiti neke etičke probleme našeg vremena, ali su nesumnjivo nedovoljna s obzirom na brzinu znanstvenog napretka. Lavina okolnosti i etičkih dilema koja je proizašla iz istraživanja tijekom posljednjih desetljeća iznenadila je mnogo sporije zakonodavstvo. Evo nekoliko primjera: liječnička tajna i širenje informacija, provođenje terapije hipnozom i sofrologijom, voljni prekid trudnoće ili pravo na život, kliničko istraživanje, pogrešna terapija, etika i farmaceutska industrija, loša praksa i nemar, štrajkovi liječnika i sindikalizam, etika u ratnim vremenima, etika profesionalnog formiranja, umjetna oplodnja, eutanazija, informatika i deontologija, stručno usavršavanje, banke organa i sperme, prenatalno posvojenje, promjene spola, napredak genetike ili pronalaženje ljudske grupe posebnih osobina, korištenje farmakoloških proizvoda kojima je moguće mijenjati ljudsko ponašanje, eugenika3, proizvodnja mikroba…
“Umjesto da rješavaju svjetske probleme, znanstvene se ambicije izgleda zabavljaju stvaranjem nekih novih problema”, kaže nam Duellwe. Posljednja istraživanja su do te mjere preplavila spori i tromi zakonodavni aparat da nema zakona koji bi ih mogli sve obuhvatiti. “Izmiče li nam znanost iz ruku?” pita se H. Commoner. Čovjek se nalazi u opasnoj situaciji: kao Prometej, našao je nebesku vatru i ta vatra mu može učiniti mnogo dobra, ali ga isto tako može i uništiti.
Van Deusselaer nam govori o “opasnim znanjima” i definira ih kao “znanje koje se nagomilalo mnogo brže negoli mudrost koja bi ga mogla korisno upotrijebiti”.
Stigli smo do točke u kojoj se čini teško ocijeniti je li znanstveni i tehnološki razvoj dobar ili loš. Sve je istaknutiji jaz između znanstvene moći i principa koji omogućavaju njezinu razboritu primjenu.
Religije i filozofije vođene etičkom sviješću navode nas na pitanje je li moguće postojanje univerzalne ili prirodne liječničke etike. Bila bi to deontologija koja bi poštovala ljudsku prirodu, koju bi prihvatili svi ljudi dobre volje i koja bi se mogla primjenjivati u svim povijesnim i društvenim okolnostima.
Koje god bilo područje djelovanja liječnika, njegov cilj bit će uvijek isti: pomoći pacijentu. Načela liječničke etike nastavit će nam služiti poput vodiča da bismo utvrdili ono što je najbolje za pacijenta, samog liječnika i njegovo zvanje. (Dwight C. Wilbur, Američko društvo liječnika)
Je li, dakle, potrebno imati neprolazne norme povezane s liječničkim dostojanstvom, izraz vječne etike, daleko iznad društveno-povijesnih okolnosti?
Medicina je nešto više od sprege znanja i djelovanja. Medicina je znanost, ona je ekonomija i politika, ona je umjetnost u Hipokratovom smislu, ona je etika i religija: četiri pokretača koji je pokreću i daju joj autentičnu vrijednost. Prema tome, deontologija mora ujediniti ove elemente da bi postala bezvremena vrijednost.
1 Deontologija – učenje o ispravnosti i dužnosti pojedinih zanimanja.
2 “Počinje novi život”, pr. prev.
3 Znanost o metodama poboljšanja tjelesnih i duševnih osobina pojedinaca.
Autor: Dr. Antonio Alzina
Sa španjolskog prevela: Nives Lozar
